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探索健康管理新方式 商业保险试水家庭医生签约服务
日期:2022-05-15 06:33:48 | 作者:亿百体育app下载 来源:亿百体育官网
 
产品概述

  新冠肺炎疫情的反复,对处于暂时封控或网格化管控地区的居民而言,求医问诊亟须得到解决。长期来看,我国面临人口老龄化、慢性病高发等诸多挑战,以医院为中心的医疗卫生服务模式难以满足居民对长期、连续健康照顾的需求。居民看病就医集中到大医院,也不利于均衡医疗资源、合理医疗控费等。在此背景下,探索中国版家庭医生发展模式成为解决这些问题的一大突破口。

  今年3月,国家卫生健康委、财政部等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(以下简称《意见》)。业内人士普遍认为,家庭医生签约服务具有以居民健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的根本属性,是助推我国“健康中国”建设,促进实现为居民提供全方位全周期健康服务目标的重要抓手。

  近年来,保险公司一直致力于拓展保险保障服务边界,加强健康管理服务是其主要发力点之一,而家庭医生是商业保险公司拓展健康医疗服务的良好切入点。

  记者查阅资料发现,家庭医生团队服务模式于20世纪60年代在西欧、北美等国家和地区相继开展。例如,在美国,持有医疗保险的人,看病先找自己的家庭医生,由家庭医生安排病人住院或联系专科医生继续为病人服务。一般情况下,保险公司只负担经过家庭医生同意继续治疗的费用。基于此,医生、保险公司、医院之间为了保护自己的利益互相制约。实践经验表明,家庭医生参与的分级诊疗制度可有效降低医疗成本、提高服务质量、改善医患关系。

  2016年,原国家卫生计生委等部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,此后以全科医生为主体的家庭医生签约服务开始在我国全面推开。

  这一文件发布的背后,是我国人口老龄化日趋严峻、慢性病患者逐渐增多,导致医疗费用居高不下、医疗资源分布失衡,开展家庭医生服务并寻找更优的服务运行模式成为新时期卫生体制改革的必然趋势。

  不过,由于我国医疗保障制度体系以基本医疗保障为主体,其他多种形式为补充,家庭医生起到的作用还相对薄弱。

  北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任、北京市社区卫生首席专家吴浩在接受采访时说:“在西方国家成熟的家庭医生模式下,卫生和医保制度明确规定实行强制家庭医生首诊。由于在中国没有强制性的首诊制度规定,我们尽量鼓励居民和家庭医生签约,引导家庭医生成为居民身边的健康顾问。”

  近几年,有越来越多的人签约家庭医生。但《金融时报》记者在采访中也发现,一些人误以为家庭医生就是私人医生、上门医生。事实上,家庭医生的工作是对服务对象实行全面的、连续的、及时的和个性化的医疗保健服务和照顾。熟人模式让家庭医生更擅长治疗固定人群的常见病、多发病,提供有温度的医疗,医患关系因此不再冷冰冰。

  家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的一种有效方式,让群众拥有了长期的“健康守门人”。其实不难看出,这种“未病先防、看病不难”的理念与商业保险公司一直深耕的健康管理服务完全契合。

  四川天府健康产业研究院首席专家孟立联在接受《金融时报》记者采访时表示,商业保险进入健康医疗服务领域是大趋势,有利于推动从以疾病治疗为中心向以健康管理为中心的转变,而家庭医生为此提供了很好的切入点。当前,我国人均医疗资源不足,全科医生数量仍存缺口,保险业作为社会力量参与家庭医生签约服务也可以有效缓解医疗资源短缺问题。保险机构须改变或升级之前的疾病保险模式,从健康管理入手,做实做细做优健康监测、健康指导,强化被保险人、产品、服务和保险公司“四位一体”的协同效应。

  近年来,国家和各省相继出台政策,鼓励支持商业保险促进补充医疗保险,缓解基本医保独木难支的保障压力,以市场化手段提升医疗保障水平,促进加快建立多层次医疗保障体系。据《金融时报》记者观察,不少国内的商业保险公司依托自身专业和资源优势介入家庭医生服务,通过与政府合作的形式重新定义“健康守门人”角色。

  记者在采访中了解到,江苏省南京市探索的将商业保险引入家庭医生服务新模式已经取得显著效果。自2020年4月起,南京市就在两个社区卫生服务中心试点用商业保险为居民购买“家医”服务包。2021年,南京市出台《探索商业保险支持下的家庭医生签约服务机制试点工作方案》,将商业保险支持下的家庭医生签约服务试点范围扩大至27个社区卫生服务中心。

  其中,参与试点的7家商业保险公司针对居民需求,向社区卫生服务中心家医服务团队定制购买“舒心控糖保”“孕幼安心保”等12个“家医保”服务包。服务包收费标准为每人每年98元至1688元,保险公司承担20%至40%,其余部分由参加商业保险的居民个人支付。通过“商保+家医”线上与线下服务,签约的商业保险参保居民可获得健康体检,儿童和孕产妇健康管理,糖尿病等并发症筛查,慢性病、老年病的康复指导和治疗等服务;行动不便的居民还可获得预约上门和家庭病床服务。

  在江苏省南京市卫生健康委二级调研员吴月华看来,商业保险与家医签约服务相结合,不仅有效拓宽了家医签约服务的筹资渠道,扩充了签约服务项目,为签约居民提供多重健康保障,同时也有利于家医签约服务可持续发展,增强了签约居民的健康管理效果。

  2019年,江西省新余市成为国家卫健委“商业健康保险参与家庭医生签约服务模式与机制研究项目”首个试点城市。签约居民不仅可以获得家庭医生团队提供的基础医疗服务,还能享受到经办商业保险机构人保健康提供的特色增值服务。例如,远程会诊服务,针对患者疾病情况提供远程会诊或二次诊疗意见,由国内知名医疗机构专家与患者进行线上(通过远程高清视频方式)或线下交流,以降低误诊、漏诊概率,提出最佳治疗方案等。

  据不完全统计,目前,中国人保601319)、中国人寿601628)、中国平安、中国太保601601)、泰康保险、昆仑健康等保险公司都在大健康领域进行“保险+家庭医生”的模式探索。它们有的通过商业健康险产品独立开展服务,有的则会选择如上述和政府合作的形式。但服务项目大多聚焦健康档案维护、慢病管理、线上购药、线下就医绿色通道等,形成“全科+专科”的诊疗保障网。

  一位业内人士对《金融时报》记者表示,不同于国家主导的社会医疗保险,长期家庭医生模式下,商业保险不再只是支付者的角色,还担当资源整合职能;保险产品不仅是赔付合约,而且参与整个医疗流程。作为支付方的保险公司,一方面,需要保证患者的健康;另一方面,为了降低成本,也必须控制医疗成本。商业保险介入患者从早期预防到核心治疗再到康复的全过程,协助保险公司提高了风险管控水平。

  根据《意见》提出的目标,在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下,循序渐进积极扩大签约服务覆盖率,逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。从2022年开始,各地在现有服务水平基础上,全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1至3个百分点,到2035年,签约服务覆盖率达到75%以上,基本实现家庭全覆盖,重点人群签约服务覆盖率达到85%以上,满意度达到85%左右。

  但从目前来看,我国家庭医生签约服务还受到一些因素的制约,主要包括签约服务筹资机制尚不健全、签约服务供给能力不足、签约方式有待优化、家庭医生开展签约服务的激励不足等。

  事实上,家庭医生的价值在我国并未被广泛认知。上述业内人士告诉记者,由于个别地方缺乏有效宣传,有的居民对家庭医生了解不多,无论大病小病还是习惯到医院就诊,这也导致家庭医生服务的签约率不高。

  对此,在上海市闵行区某社区的英国全科医生咨询诊室工作的家庭医生山姆对此深有感触:“在中国做家庭医生并非易事,主要原因是人们缺乏对家庭医生的认识。因此,走进人群,向他们解释家庭医生以及其提供的服务是一件颇具挑战的任务。”但实际上,据山姆介绍,自新冠肺炎疫情发生以来,很多人生病了不敢像往常一样去大医院看病,尤其是那些患有慢性病的老年群体,家庭医生的社区诊疗服务在此时显得很有必要。

  商业保险公司在提升家庭医生签约服务覆盖率、缓解全科医生人才紧缺以及强化健康管理服务质量等方面都能发挥重要作用。吴月华表示,在南京市的实践中,由于商业保险公司给予了当地基层机构资金与服务资源的支持,试点的社区卫生服务中心可以充分发挥特色科室优势,强化健康评估、特色医疗、管理干预、评估反馈的闭环管理,履约服务的质量和效率自然大大提升。同时,政商联合的家庭医生模式还缩短了医患之间的距离,提高了签约居民健康管理的依从性。此外,通过配套的绩效考核机制,实现优绩优酬,也增强了家医团队的凝聚力,调动了医务人员的积极性。

  家庭医生在商业保险实行健康管理中究竟应起到怎样的作用?北京大学经济学院副院长锁凌燕谈道:“商业健康险于居民健康而言,承担的是家庭健康管家的角色。与家庭医生做好合作,促成基层家庭医疗网络或体系的构建,为客户提供最佳的、最个性化的服务,这恰恰是商业健康保险业创新的展现。只有家庭医生与商业保险两方协调发展,才能更好应对人口老龄化中的健康问题。”

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